Acesso Venoso Central De Inserção Periférica E Totalmente Implantado

Autores

  • Albertina Santos Centro de Oncologia, Hospital da Luz
  • Cristina Santos Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
  • Maria Girão Hospital de Dia, Hospital Internacional dos Açores
  • Carine Lopes Centro de Oncologia, Hospital da Luz de Coimbra, Coimbra
  • Inês Claro Hospital de Dia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Portimão
  • Susana Gonçalves Hospital de Dia-Adultos, Instituto Português de Oncologia do Porto, Porto
  • Susana Silva Oncologia Médica, Instituto Português de Oncologia do Porto, Porto
  • Esmeralda Barreira Clínica de Patologia do Pulmão, Instituto Português de Oncologia do Porto https://orcid.org/0000-0001-5880-1669

DOI:

https://doi.org/10.31877/on.2022.44.01

Palavras-chave:

Acesso venoso, CVCTI, PICC, Cateter, Boas práticas

Resumo

Os tratamentos em oncologia têm vindo a aumentar, tanto em número como em complexidade. A existência de um acesso vascular central seguro e adequado à terapêutica a realizar é fundamental, promovendo a melhor prática no cuidado ao doente com cancro.O cateter venoso central totalmente implantado permite a administração segura de terapêuticas antineoplásicas com baixo risco de complicações e um impacto positivo na qualidade de vida da pessoa com patologia oncológica. Mais recentemente, o cateter central de inserção periférica sendo menos invasivo, tem demonstrado benefícios comprovados para o doente e para a gestão de cuidados de saúde. No entanto, ainda necessita de maior divulgação.

Apesar de existirem várias recomendações internacionais referentes à manutenção e otimização dos acessos vasculares centrais, ainda persistem dúvidas na prática clínica. Este facto, motivou esta pesquisa bibliográfica para desenvolver competências nesta área de intervenção.

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Introdução

O aumento de pessoas com doença oncológica e consequentemente a necessidade de receber tratamentos antineoplásicos cada vez mais complexos é uma realidade atual. De acordo, com as decisões terapêuticas a realizar é fundamental a existência de um acesso vascular central seguro e adequado.

A administração de terapêutica endovenosa através de cateter venoso central (CVC) é parte integrante da prática clínica dos enfermeiros, pelo que o desenvolvimento de competências técnico-científicas sobre a inserção, manutenção, prevenção e a gestão das complicações associadas a estes dispositivos é essencial.

A evidência científica não recomenda um único tipo de acesso vascular central devendo a escolha do mesmo ser influenciada pelo tipo de terapêutica a ser administrada, pela previsão do tempo de tratamento, frequência da sua utilização, condição da rede venosa periférica do indivíduo e a capacidade de colaboração do doente nos cuidados ao cateter.

Existem diversos tipos de acessos venosos centrais, destacando-se os de curta duração, os de inserção periférica (PICC) e os de longa duração, como os semi-implantados (tunelizados) e os totalmente implantados (CVCTI).

A elaboração deste artigo tem como objetivo a uniformização das recomendações de boas práticas de enfermagem relativamente à otimização do CVCTI e do PICC. Como metodologia efetuou-se uma revisão da literatura sobre a temática.

Tipologia de Acessos Venosos Centrais

A escolha do acesso vascular central (Figure 1) depende da natureza da infusão a administrar (pH < 5 ou > 9, e osmolaridade > 600 mOsm/l), da existência de um “património vascular” diminuído (≤ 2 veias palpáveis/visíveis com dificuldade na punção), da necessidade de flebotomias frequentes (≥ 3 dia) e a duração do regime terapêutico (≥ 6 dias) ([1]).

Figure 1. Indicações para a escolha do Acesso Vascular Central (adaptado de Moureau, 2019)

O CVCTI (Cateter Venoso Central Totalmente Implantado) com reservatório subcutâneo consiste num sistema de acesso venoso a uma veia profunda. O acesso é normalmente encontrado em diferentes locais anatómicos e realizado por punção percutânea para cateterizar a veia com o apoio ecográfico ([2]). O cateter pode ser fabricado em poliuretano ou silicone menor risco de adesão da fibrina ao cateter ([3]). A extremidade distal deste situa-se, normalmente, na veia cava superior e a extremidade proximal é fixa na câmara que é implantada no tecido subcutâneo do doente, geralmente abaixo da clavícula (Malcata & Pequito, 2007 citado por [4]). O reservatório é fabricado em titânio ou plástico com câmara simples ou dupla, tendo uma membrana em silicone, onde são realizadas as punções ([5]). O CVCTI pode permanecer no local durante semanas ou meses e permite diminuir a ansiedade do doente associada a punções venosas repetidas ([6]).

Relativamente ao acesso vascular PICC (Cateter Central Periférico), estes são inseridos na veia basílica e cefálica no espaço ante cubital ou na veia braquial até à transição entre a veia cava superior e o átrio direito ou junção cavo-arterial. Todavia, a veia basílica é a de eleição, por permitir o maior diâmetro dos vasos da extremidade superior e por permitir uma entrada mais direta na veia subclávia ([7]). A veia cefálica com ângulo de 90 graus na porção terminal da veia axilar, dificulta por vezes a progressão do cateter. A sua inserção deve ser realizada com auxílio de ecógrafo ([7]).

Os PICC estão disponíveis em vários tamanhos e podem ter um ou vários lúmens. Existem diferentes tipos e materiais de cateteres como os de poliuretano ou silicone. O cateter de poliuretano é mais resistente, permite paredes de lúmen mais finas e de maiores diâmetros, aumentando significativamente as taxas de fluxo e reduz a possibilidade de rotura do cateter ([8]). Esta tipologia de cateter pode ser inserida pelo enfermeiro, sendo uma via muito fiável para a administração de antibioterapia, nutrição parentérica e quimioterapia ([9]).

No doente oncológico, o CVCTI está indicado em situações tais como uma rede venosa periférica inadequada, em casos de ser necessário um acesso venoso frequente e em tratamentos de longa duração ([10]; [5]; [3]; [2]). Nesta tipologia de acessos venosos centrais as complicações mais frequentes são:

· Infeção: é a complicação que mais afeta a vida do CVCTI, podendo incluir a pele, o túnel e a câmara ([5]; [11]). A infeção na corrente sanguínea associada ao cateter, que persiste após 48 a 72 horas de cobertura antibiótica adequada, ou infeções com S. aureaus, fungi ou mycobacteria implicam a remoção do CVCTI ([10]; [11]).

· Oclusão: é a segunda complicação mais prevalente ([12]). Verifica-se quando existe pressão ao administrar um bólus e pela ausência de retorno venoso ([11]). As principais causas desta complicação pode estar relacionada com a compressão mecânica do cateter, obstrução do lúmen associada à existência de trombos ou precipitação de medicamentos e/ou alimentação parentérica ([13]; [11]). Para o tratamento da oclusão trombótica, deve ser utilizada a uroquinase ou alteplase de acordo com o protocolo existente na instituição ([11]).

· Trombose venosa profunda: ocorre na veia onde está colocado o CVCTI e classifica-se como trombose assintomática ou sintomática ([11]). Enquanto a assintomática é detetada ocasionalmente através de exames de rotina, a sintomática surge associada a desconforto na zona de inserção do CVCTI, dor no trajeto venoso, sensibilidade e/ou endurecimento da veia, edema do membro, da face ou do pescoço, cefaleias, presença de circulação venosa colateral na parede torácica, rash cutâneo e febre ([5]; [11]).

· Embolia por cateter: pode acontecer quando o cateter se desconecta do reservatório ou por fratura do mesmo. A suspeita surge quando o cateter não apresenta refluxo e o doente apresenta queixas de dor aquando da infusão, sendo neste caso obrigatório remover o cateter ([5]).

· Fibrina: a presença do cateter no espaço intravascular pode provocar a formação de fibrina na sua superfície ou no orifício final, o que impede o refluxo venoso por atuar como mecanismo de válvula, quando se faz pressão negativa durante a aspiração, resultando na perda da sua função ([5]; [11]).

· Deslocação do cateter: pode ocorrer deslocação da ponta do cateter durante a cirurgia ([5]).

· Mau funcionamento ou rutura/dano do cateter: a situação de mau funcionamento ocorre quando existe disfunção no refluxo e/ou na infusão, que pode ser causado por falha técnica no implante, nomeadamente posicionamento inadequado da extremidade do cateter, angulação excessiva ou constrição deste ([5]). As causas de rutura ou dano do cateter podem ser diversas, tais como síndrome de “pinch-off” (compressão do lúmen do cateter); forças externas como cintos de segurança, roupas excessivamente apertadas ou uma colisão; utilização de uma seringa com diâmetro inadequado que cause uma pressão elevada, etc. ([11]).

· Rotação do reservatório: a rotação do reservatório faz com que a área de punção fique contra a parede torácica e o fundo virado para cima, o que impede a sua punção. Neste caso é necessária abordagem cirúrgica para reposicionar ou remover o cateter ([5]).

Relativamente ao PICC, é considerado um dispositivo de acesso vascular seguro, por permitir a administração de fluidos e medicamentos que não podem ser infundidos em veia periférica. As indicações para o seu uso incluem tratamentos de duração prolongada (superior a uma semana); administração de nutrição parentérica com concentração de dextrose maior que 10%; antibioterapia, quimioterapia, administração de hemoderivados, avaliação da pressão venosa central e colheitas sanguíneas ([14]). Algumas das contraindicações mencionadas, são as veias de pequeno calibre ou com trombose prévia, distúrbios osteoarticulares do braço, esvaziamento axilar, hemodiálise, quimioterapia com perfusão superior a 12h e a não colaboração do doente ([15]). Nesta tipologia de acessos venosos centrais as complicações mais frequentes que podem ocorrer são:

· Flebite: esta inflamação das células endoteliais da parede venosa está relacionada com fatores mecânicos, químicos ou infeciosos. A sua incidência varia entre 5 e 26%. Esta taxa é a mais baixa, quando comparada à verificada nos cateteres periféricos, que é de 65% ([16]).

· Infeção local: a incidência da infeção varia entre 2 e 3%. A fonte mais comum pode estar relacionada com a contaminação microbiana da infusão ou do cateter, e pode ser prevenida utilizando corretamente a técnica asséptica durante a inserção e otimização do cateter ([17]). O tempo de permanência do cateter e os critérios utilizados para a sua substituição são igualmente importantes ([18]).

· Trombose: pode ser multicausal: aderência de plaquetas e fibrinas que vão obstruir o cateter e o lúmen do vaso; a interrupção da medicação por tempo prolongado que pode levar ao refluxo de sangue para o cateter ou perfusões a ritmo muito lento ([19]).

· Embolia gasosa: é uma complicação rara relacionada com o PICC. As causas incluem a presença de ar nos sistemas, as desconexões, o frasco de solução vazio e técnica inadequada na otimização dos cateteres em acessos centrais ([19]).

· Oclusão do cateter: a obstrução parcial ou completa do cateter, impede ou dificulta a aspiração de sangue e consequentemente leva à perda da permeabilidade do cateter. A incidência deste tipo de complicação varia entre 2 e 44% ([20]). Os fatores principais são a ineficiente lavagem do PICC e o seu uso frequente para colheitas de sangue ([18]).

Estas complicações podem ser prevenidas com a implementação de práticas seguras na inserção, manutenção e otimização destes dispositivos.

Procedimentos de boas práticas na utilização dos Acessos Vasculares Centrais: CVCTI e PICC

Foram identificados na literatura alguns princípios gerais nos procedimentos de inserção, manutenção e otimização dos acessos vasculares relacionados que contribuem para a melhoria da prática e da segurança dos cuidados de enfermagem:

· Inserir o cateter em ambiente controlado (preferencialmente com ventilação mecânica de pressão positiva) do bloco operatório ([21]; [1]).

· Utilizar técnica asséptica de forma a minimizar o risco de infeção ([22]; [23], [11]).

· Usar solução antisséptica com chlorohexidina a 2% em solução alcoólica em todos os processos de desinfeção ([1]; [24]).

· Substituir o penso sempre que se verifique uma das seguintes condições ([21]; [25]):

• Penso visivelmente sujo, com sangue ou descolado da pele;

• Penso com compressa de 48 a 72h;

• Penso transparente de 7/7 dias.

· Especificamente nos CVCTI, puncionar o reservatório subcutâneo com agulha tipo “Huber” (não cortante, com bisel lateralizado), pois outros tipos de agulhas podem causar danos à membrana de silicone do reservatório e reduzir a vida útil do cateter ([12]). A agulha deve ser trocada a cada 7 dias ([23]).

· Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml, para evitar uma pressão ex-cessiva, o que poderá danificar o cateter. Após colheitas sanguíneas, suporte transfusional ou alimentações parentéricas lipídicas deve ser efetuada lavagem com 20 mL de SF. ([22]; [25]).

· Utilizar sempre a técnica de “Push-Pause” ou técnica turbulenta para a lavagem do lúmen do CVC, com a administração de ≥10 ml SF em pulsos (lentamente) de cerca de 2.5ml ([24]; [21]; [26]; [25]; [1]).

· Utilizar sempre técnica de pressão positiva: clampagem da via do CVC previamente à remoção da seringa ([24]; [21]; Chopra et al., 2015; [26]; [25]).

· Usar sempre conector de pressão neutra na manipulação do CVC ([22]; [25]), à exceção da colheita de hemoculturas que será efetuada diretamente do lúmen do CVC ([27]).

· Substituir os conectores de 72/72 horas, no máximo até 96 horas; os sistemas de soros, incluindo torneiras, conectores e prolongadores, devem ser substituídos de 72/72 horas, no máximo até 96 horas; os sistemas utilizados para administração de sangue e/ou derivados no final da perfusão (devem permanecer máximo 4 horas) e os sistemas de albumina em períodos ≤ 24/24 horas ([22]).

· Não administrar alimentações parentéricas concomitantemente com outras perfusões na mesma via do CVC ([22]; [15]).

· Descontaminar os pontos de acesso dos sistemas e prolongadores (obturador, torneiras de três vias, etc.) por fricção com clorohexidina a 2% em álcool durante 15 segundos e deixar secar antes de conectar qualquer dispositivo estéril ([22]; [21]).

· Heparinizar quando recomendado (ver normas institucionais) sempre após salinização (≥ 10mL) (Pittiruti et al., 2016).

· Realizar a manutenção dos CVC em períodos que não ultrapassem as 4 semanas ([22]; [28]; [26]; [1]).

· Lavar todos os lúmens do PICC (clampados e em utilização), aquando da substituição dos sistemas de administração, a cada 72 horas, através da “técnica turbulenta” conjugada com a “técnica de pressão positiva” ([24]).

· Remover o CVC quando não for previsível a sua utilização ([22]; [28]; [26]; [1]).

Assim, pretendeu-se reunir as principais recomendações de boas práticas relacionadas com os cuidados de enfermagem na utilização do CVCTI e PICC.

Conclusão

Os acessos vasculares centrais como o CVCTI e o PICC permitem a administração segura de terapêuticas antineoplásicas e de terapias de suporte, tendo um impacto positivo na qualidade de vida da pessoa com patologia oncológica. No entanto, apesar do baixo risco de complicações associadas ao CVCTI e ao PICC, a sua manipulação exige profissionais com competências nesta área. Verificou-se também que em relação aos PICC, estes ainda são pouco utilizados, embora estejam comprovados os benefícios para o doente e para a gestão de cuidados de saúde. É assim fundamental destacar-se a necessidade de instruir e treinar toda a equipa de enfermagem para a colocação e otimização do PICC.

Referências

Center for Disease Control and Prevention (CDC) (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Atlanta: CDC. Recuperado de https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/index.html.

Derudas, D., Baronciani, D., Depau, C., Pilo, F., Targhetta, C.; Usai, S., Angelucci, E. (2013). Safety, feasibility and cost of hematopoietic stem cell transplantation management by peripheral inserted central catheter (PICC): A phase II prospective study. Blood, 122(21), 2971. Recuperado de http://www.bloodjournal.org/content/122/21/2971.abstract.

Direção Geral de Saúde (DGS). (2015). Norma Nº 022/2015 - “Feixe de Intervenções” de Prevenção de Infeção Relacionada com Cateter Venoso Central. Recuperado de https://normas.dgs.min-saude.pt/2015/12/16/feixe-de-intervencoes-de-prevencao-de-infecao-relacionada-comcateter-venoso-central/.

Ding, X., Ding, F., Wang, Y., Wang, L., Wang, J., Xu, L., … Xue, M. (2019). Shanghai expert consensus on totally implantable access ports 2019. Journal of Interventional Medicine. 2. 141-145. doi.org/10.1016/j.jimed.2019.10.008.

Farjo, L. (2003). Blood collection from peripherally inserted central venous catheters: an institution's effort to evaluate and update its current policy. J Infus Nurs;26(6):374-9.

Garcia, R. A.; Spitzer, E. D.; Kranz, B. & Barnes, S. (2018). A national survey of interventions and practices in the prevention of blood culture contamination and associated adverse health care events. American Journal of Infection Control, 46(5), 571–576. doi.org/10.1016/j.ajic.2017.11.009.

Goossens, G. (2015) Flushing and locking of venous catheters: available evidence and evidence deficit. Nursing research and practice. 1-12. doi.org/10.1155/2015/985686.

Gorski L.A. & Czaplewski, L.M. (2004). Peripherally Inserted Central Catheters and Midline Catheters for the Homecare Nurse. J Infus Nurs 27(6):399-409.

Griffiths V.R. & Philpot P. (2002). Peripherally inserted central catheters (PICC): do they have a role in the care of the critically ill patient? Intensive Crit Care Nurs, 18(1):37-47.

Heffner A. & Androes, M. (2021). Overview of central venous acess in adult. UpToDate. Recuperado de https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access-in-adults.

Hockenberry M. & Wong D.L. (2011). Fundamentos de enfermagem pediátrica. 8ª ed. Rio de Janeiro:Elsevier.

Khalil, N., Youssef, W. & Moustafa, Z. (2017). Oncology critical care nurse’s knowledge about insertion, care and complications of venous port catheters in Egypt. Journal of advanced practices in nursing. 2(137). doi.org/10.4172/2573-0347.1000137.

Krein S. (2019). Patient-reported complications related to peripherally inserted central catheters: a multicentre prospective cohort study. BMJ; 28:574–581.

Loveday, H. P., Wilson, J. A., Pratt, R. J., Golsorkhi, M., Tingle, A., Bak, A., Health, U. D. (2014). National evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. Journal Hospital Infection., 86 (Suppl.1), S1-S70. doi.org/10.1016/S0195-6701(13)60012-2.

Martinez, M. J.; Leite, L.; França, D.; Capela, R.; Viterbo, L.; Varajão, N.; & Martins, Â... (2015). Bundle approach to reduce bloodstream infections in neutropenic hematologic atients with a longterm central venous catheter. Acta Medica Portuguesa, 28(4), 474–479. doi.org/10.20344/amp.6002.

Montes, S.F., Teixeira, J.B., Barbosa, M., Barichello, E. (2011). Ocorrência de complicações relacionadas ao uso de cateter venoso central de inserção periférica (PICC) em recém-nascidos. Enferm. glob. 15(24). doi.org/10.4321/S1695-61412011000400001.

Moureau, N. L. (2019). CLABSI: Definition and Diagnosis . In Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access.

NHS (2019). Care and maintenance of central venous catheter devices. Acedido em 09.05.2021. Recuperadodehttps://www.nhslcg.scot.nhs.uk/wpcontent/uploads/2019/06/Care_and_Maintenance_of_Central_Venous_Access_Devices_CVAD.pdf.

Pittiruti, M., Bertoglio, S., Scoppettuolo, G., Biffi, R., Lamperti, M., Dal, A.; & Panocchia, N... (2016). Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions

for central venous catheters (Excluding dialysis catheters): A GAVeCeLT consensus. The Journal of Vascular Access, 17(6), 453–464. doi.org/10.5301/jva.5000576.

Rupp, M. E. & Karnatak, R. (2018). Intravascular Catheter–Related Bloodstream Infections. Infectious Disease Clinics of North America, 32(4), 765–787. doi.org/10.1016/j.idc.2018.06.002

Santos, R. (2015). Cuidar do doente em cuidados paliativos com cateter venoso central totalmente implantado: importância do manuseamento. Tese de mestrado. Recuperado de https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/23511/1/10973_Tese.pdf

Schiffer, C. A., Mangu, P. B., Wade, J. C., Camp-Sorrell, D., Cope, D. G., El-Rayes, B. F., & Gorman, M... (2013). Central venous catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. Journal of Clinical Oncology, 31(10), 1357–1370. doi.org/10.1200/JCO.2012.45.5733.

Smith, S. N., Moureau, N., Vaughn, V. M., Boldenow, T., Kaatz, S., Grant, P. J., Bernstein, S. J., … Chopra, V. (2017). Patterns and predictors of peripherally inserted central catheter occlusion: The 3P-O Study. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 28(5), 749- 756.e2. doi.org/10.1016/j.jvir.2017.02.005.

Sousa, B., Furlanetto, J., Hutka, M., Gouveia, P., Wuerstlein, R., Mariz, J. M., Pinto, D. & Cardoso, F. (2015). Central venous access in oncology: ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology. 26 (5). 152-168. doi.org/10.1093/annonc/mdv296.

Stocco, J.G., Crozeta, K., Labronici, L.M., Maftum, M.A., Meier, M.J. (2011). Cateter central de inserção periférica: percepções da equipe de enfermagem. Cogitare Enferm.16(1):56-62.

Toma, E. (2004). Avaliação do uso do PICC - cateter central de inserção periférica em recém-nascidos [Tese de Doutorado]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.

Vasques, C. I. (2017). Cateter totalmente implantado em oncologia. In Custódio, C.; Goulart, C. & Reis,P. Diretrizes oncológicas (pp 653-663). Recuperado de https://diretrizesoncologicas.com.br/wpcontent/uploads/2018/10/Diretrizesoncol%C3%B3gicas-2_Parte40.p.

Zerati, A. E., Wolosker, N., de Luccia, N. & Puech-Leão, P. (2017). Cateteres venosos totalmente implantáveis: Histórico, técnica de implante e complicações. Jornal Vascular Brasileiro. 16(2). 128-139. doi.org/10.1590/1677-5449.008216.

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Publicado

06-06-2022

Como Citar

1.
Santos A, Santos C, Girão M, Lopes C, Claro I, Gonçalves S, Silva S, Barreira E. Acesso Venoso Central De Inserção Periférica E Totalmente Implantado. journal [Internet]. 6 de Junho de 2022 [citado 1 de Outubro de 2022];(44):6-11. Disponível em: https://onco.news/index.php/journal/article/view/2

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