Acesso Venoso Central De Inserção Periférica E Totalmente Implantado

Resumo

Os tratamentos em oncologia têm vindo a aumentar, tanto em número como em complexidade. A existência de um acesso vascular central seguro e adequado à terapêutica a realizar é fundamental, promovendo a melhor prática no cuidado ao doente com cancro.O cateter venoso central totalmente implantado permite a administração segura de terapêuticas antineoplásicas com baixo risco de complicações e um impacto positivo na qualidade de vida da pessoa com patologia oncológica. Mais recentemente, o cateter central de inserção periférica sendo menos invasivo, tem demonstrado benefícios comprovados para o doente e para a gestão de cuidados de saúde. No entanto, ainda necessita de maior divulgação.

Apesar de existirem várias recomendações internacionais referentes à manutenção e otimização dos acessos vasculares centrais, ainda persistem dúvidas na prática clínica. Este facto, motivou esta pesquisa bibliográfica para desenvolver competências nesta área de intervenção.

Introdução

O aumento de pessoas com doença oncológica e consequentemente a necessidade de receber tratamentos antineoplásicos cada vez mais complexos é uma realidade atual. De acordo, com as decisões terapêuticas a realizar é fundamental a existência de um acesso vascular central seguro e adequado.

A administração de terapêutica endovenosa através de cateter venoso central (CVC) é parte integrante da prática clínica dos enfermeiros, pelo que o desenvolvimento de competências técnico-científicas sobre a inserção, manutenção, prevenção e a gestão das complicações associadas a estes dispositivos é essencial.

A evidência científica não recomenda um único tipo de acesso vascular central devendo a escolha do mesmo ser influenciada pelo tipo de terapêutica a ser administrada, pela previsão do tempo de tratamento, frequência da sua utilização, condição da rede venosa periférica do indivíduo e a capacidade de colaboração do doente nos cuidados ao cateter.

Existem diversos tipos de acessos venosos centrais, destacando-se os de curta duração, os de inserção periférica (PICC) e os de longa duração, como os semi-implantados (tunelizados) e os totalmente implantados (CVCTI).

A elaboração deste artigo tem como objetivo a uniformização das recomendações de boas práticas de enfermagem relativamente à otimização do CVCTI e do PICC. Como metodologia efetuou-se uma revisão da literatura sobre a temática.

Tipologia de Acessos Venosos Centrais

A escolha do acesso vascular central (Figure 1) depende da natureza da infusão a administrar (pH < 5 ou > 9, e osmolaridade > 600 mOsm/l), da existência de um “património vascular” diminuído (≤ 2 veias palpáveis/visíveis com dificuldade na punção), da necessidade de flebotomias frequentes (≥ 3 dia) e a duração do regime terapêutico (≥ 6 dias) ([1]).

Figure 1. Indicações para a escolha do Acesso Vascular Central (adaptado de Moureau, 2019)

O CVCTI (Cateter Venoso Central Totalmente Implantado) com reservatório subcutâneo consiste num sistema de acesso venoso a uma veia profunda. O acesso é normalmente encontrado em diferentes locais anatómicos e realizado por punção percutânea para cateterizar a veia com o apoio ecográfico ([2]). O cateter pode ser fabricado em poliuretano ou silicone menor risco de adesão da fibrina ao cateter ([3]). A extremidade distal deste situa-se, normalmente, na veia cava superior e a extremidade proximal é fixa na câmara que é implantada no tecido subcutâneo do doente, geralmente abaixo da clavícula (Malcata & Pequito, 2007 citado por [4]). O reservatório é fabricado em titânio ou plástico com câmara simples ou dupla, tendo uma membrana em silicone, onde são realizadas as punções ([5]). O CVCTI pode permanecer no local durante semanas ou meses e permite diminuir a ansiedade do doente associada a punções venosas repetidas ([6]).

Relativamente ao acesso vascular PICC (Cateter Central Periférico), estes são inseridos na veia basílica e cefálica no espaço ante cubital ou na veia braquial até à transição entre a veia cava superior e o átrio direito ou junção cavo-arterial. Todavia, a veia basílica é a de eleição, por permitir o maior diâmetro dos vasos da extremidade superior e por permitir uma entrada mais direta na veia subclávia ([7]). A veia cefálica com ângulo de 90 graus na porção terminal da veia axilar, dificulta por vezes a progressão do cateter. A sua inserção deve ser realizada com auxílio de ecógrafo ([7]).

Os PICC estão disponíveis em vários tamanhos e podem ter um ou vários lúmens. Existem diferentes tipos e materiais de cateteres como os de poliuretano ou silicone. O cateter de poliuretano é mais resistente, permite paredes de lúmen mais finas e de maiores diâmetros, aumentando significativamente as taxas de fluxo e reduz a possibilidade de rotura do cateter ([8]). Esta tipologia de cateter pode ser inserida pelo enfermeiro, sendo uma via muito fiável para a administração de antibioterapia, nutrição parentérica e quimioterapia ([9]).

No doente oncológico, o CVCTI está indicado em situações tais como uma rede venosa periférica inadequada, em casos de ser necessário um acesso venoso frequente e em tratamentos de longa duração ([10]; [5]; [3]; [2]). Nesta tipologia de acessos venosos centrais as complicações mais frequentes são:

· Infeção: é a complicação que mais afeta a vida do CVCTI, podendo incluir a pele, o túnel e a câmara ([5]; [11]). A infeção na corrente sanguínea associada ao cateter, que persiste após 48 a 72 horas de cobertura antibiótica adequada, ou infeções com S. aureaus, fungi ou mycobacteria implicam a remoção do CVCTI ([10]; [11]).

· Oclusão: é a segunda complicação mais prevalente ([12]). Verifica-se quando existe pressão ao administrar um bólus e pela ausência de retorno venoso ([11]). As principais causas desta complicação pode estar relacionada com a compressão mecânica do cateter, obstrução do lúmen associada à existência de trombos ou precipitação de medicamentos e/ou alimentação parentérica ([13]; [11]). Para o tratamento da oclusão trombótica, deve ser utilizada a uroquinase ou alteplase de acordo com o protocolo existente na instituição ([11]).

· Trombose venosa profunda: ocorre na veia onde está colocado o CVCTI e classifica-se como trombose assintomática ou sintomática ([11]). Enquanto a assintomática é detetada ocasionalmente através de exames de rotina, a sintomática surge associada a desconforto na zona de inserção do CVCTI, dor no trajeto venoso, sensibilidade e/ou endurecimento da veia, edema do membro, da face ou do pescoço, cefaleias, presença de circulação venosa colateral na parede torácica, rash cutâneo e febre ([5]; [11]).

· Embolia por cateter: pode acontecer quando o cateter se desconecta do reservatório ou por fratura do mesmo. A suspeita surge quando o cateter não apresenta refluxo e o doente apresenta queixas de dor aquando da infusão, sendo neste caso obrigatório remover o cateter ([5]).

· Fibrina: a presença do cateter no espaço intravascular pode provocar a formação de fibrina na sua superfície ou no orifício final, o que impede o refluxo venoso por atuar como mecanismo de válvula, quando se faz pressão negativa durante a aspiração, resultando na perda da sua função ([5]; [11]).

· Deslocação do cateter: pode ocorrer deslocação da ponta do cateter durante a cirurgia ([5]).

· Mau funcionamento ou rutura/dano do cateter: a situação de mau funcionamento ocorre quando existe disfunção no refluxo e/ou na infusão, que pode ser causado por falha técnica no implante, nomeadamente posicionamento inadequado da extremidade do cateter, angulação excessiva ou constrição deste ([5]). As causas de rutura ou dano do cateter podem ser diversas, tais como síndrome de “pinch-off” (compressão do lúmen do cateter); forças externas como cintos de segurança, roupas excessivamente apertadas ou uma colisão; utilização de uma seringa com diâmetro inadequado que cause uma pressão elevada, etc. ([11]).

· Rotação do reservatório: a rotação do reservatório faz com que a área de punção fique contra a parede torácica e o fundo virado para cima, o que impede a sua punção. Neste caso é necessária abordagem cirúrgica para reposicionar ou remover o cateter ([5]).

Relativamente ao PICC, é considerado um dispositivo de acesso vascular seguro, por permitir a administração de fluidos e medicamentos que não podem ser infundidos em veia periférica. As indicações para o seu uso incluem tratamentos de duração prolongada (superior a uma semana); administração de nutrição parentérica com concentração de dextrose maior que 10%; antibioterapia, quimioterapia, administração de hemoderivados, avaliação da pressão venosa central e colheitas sanguíneas ([14]). Algumas das contraindicações mencionadas, são as veias de pequeno calibre ou com trombose prévia, distúrbios osteoarticulares do braço, esvaziamento axilar, hemodiálise, quimioterapia com perfusão superior a 12h e a não colaboração do doente ([15]). Nesta tipologia de acessos venosos centrais as complicações mais frequentes que podem ocorrer são:

· Flebite: esta inflamação das células endoteliais da parede venosa está relacionada com fatores mecânicos, químicos ou infeciosos. A sua incidência varia entre 5 e 26%. Esta taxa é a mais baixa, quando comparada à verificada nos cateteres periféricos, que é de 65% ([16]).

· Infeção local: a incidência da infeção varia entre 2 e 3%. A fonte mais comum pode estar relacionada com a contaminação microbiana da infusão ou do cateter, e pode ser prevenida utilizando corretamente a técnica asséptica durante a inserção e otimização do cateter ([17]). O tempo de permanência do cateter e os critérios utilizados para a sua substituição são igualmente importantes ([18]).

· Trombose: pode ser multicausal: aderência de plaquetas e fibrinas que vão obstruir o cateter e o lúmen do vaso; a interrupção da medicação por tempo prolongado que pode levar ao refluxo de sangue para o cateter ou perfusões a ritmo muito lento ([19]).

· Embolia gasosa: é uma complicação rara relacionada com o PICC. As causas incluem a presença de ar nos sistemas, as desconexões, o frasco de solução vazio e técnica inadequada na otimização dos cateteres em acessos centrais ([19]).

· Oclusão do cateter: a obstrução parcial ou completa do cateter, impede ou dificulta a aspiração de sangue e consequentemente leva à perda da permeabilidade do cateter. A incidência deste tipo de complicação varia entre 2 e 44% ([20]). Os fatores principais são a ineficiente lavagem do PICC e o seu uso frequente para colheitas de sangue ([18]).

Estas complicações podem ser prevenidas com a implementação de práticas seguras na inserção, manutenção e otimização destes dispositivos.

Procedimentos de boas práticas na utilização dos Acessos Vasculares Centrais: CVCTI e PICC

Foram identificados na literatura alguns princípios gerais nos procedimentos de inserção, manutenção e otimização dos acessos vasculares relacionados que contribuem para a melhoria da prática e da segurança dos cuidados de enfermagem:

· Inserir o cateter em ambiente controlado (preferencialmente com ventilação mecânica de pressão positiva) do bloco operatório ([21]; [1]).

· Utilizar técnica asséptica de forma a minimizar o risco de infeção ([22]; [23], [11]).

· Usar solução antisséptica com chlorohexidina a 2% em solução alcoólica em todos os processos de desinfeção ([1]; [24]).

· Substituir o penso sempre que se verifique uma das seguintes condições ([21]; [25]):

• Penso visivelmente sujo, com sangue ou descolado da pele;

• Penso com compressa de 48 a 72h;

• Penso transparente de 7/7 dias.

· Especificamente nos CVCTI, puncionar o reservatório subcutâneo com agulha tipo “Huber” (não cortante, com bisel lateralizado), pois outros tipos de agulhas podem causar danos à membrana de silicone do reservatório e reduzir a vida útil do cateter ([12]). A agulha deve ser trocada a cada 7 dias ([23]).

· Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml, para evitar uma pressão ex-cessiva, o que poderá danificar o cateter. Após colheitas sanguíneas, suporte transfusional ou alimentações parentéricas lipídicas deve ser efetuada lavagem com 20 mL de SF. ([22]; [25]).

· Utilizar sempre a técnica de “Push-Pause” ou técnica turbulenta para a lavagem do lúmen do CVC, com a administração de ≥10 ml SF em pulsos (lentamente) de cerca de 2.5ml ([24]; [21]; [26]; [25]; [1]).

· Utilizar sempre técnica de pressão positiva: clampagem da via do CVC previamente à remoção da seringa ([24]; [21]; Chopra et al., 2015; [26]; [25]).

· Usar sempre conector de pressão neutra na manipulação do CVC ([22]; [25]), à exceção da colheita de hemoculturas que será efetuada diretamente do lúmen do CVC ([27]).

· Substituir os conectores de 72/72 horas, no máximo até 96 horas; os sistemas de soros, incluindo torneiras, conectores e prolongadores, devem ser substituídos de 72/72 horas, no máximo até 96 horas; os sistemas utilizados para administração de sangue e/ou derivados no final da perfusão (devem permanecer máximo 4 horas) e os sistemas de albumina em períodos ≤ 24/24 horas ([22]).

· Não administrar alimentações parentéricas concomitantemente com outras perfusões na mesma via do CVC ([22]; [15]).

· Descontaminar os pontos de acesso dos sistemas e prolongadores (obturador, torneiras de três vias, etc.) por fricção com clorohexidina a 2% em álcool durante 15 segundos e deixar secar antes de conectar qualquer dispositivo estéril ([22]; [21]).

· Heparinizar quando recomendado (ver normas institucionais) sempre após salinização (≥ 10mL) (Pittiruti et al., 2016).

· Realizar a manutenção dos CVC em períodos que não ultrapassem as 4 semanas ([22]; [28]; [26]; [1]).

· Lavar todos os lúmens do PICC (clampados e em utilização), aquando da substituição dos sistemas de administração, a cada 72 horas, através da “técnica turbulenta” conjugada com a “técnica de pressão positiva” ([24]).

· Remover o CVC quando não for previsível a sua utilização ([22]; [28]; [26]; [1]).

Assim, pretendeu-se reunir as principais recomendações de boas práticas relacionadas com os cuidados de enfermagem na utilização do CVCTI e PICC.

Conclusão

Os acessos vasculares centrais como o CVCTI e o PICC permitem a administração segura de terapêuticas antineoplásicas e de terapias de suporte, tendo um impacto positivo na qualidade de vida da pessoa com patologia oncológica. No entanto, apesar do baixo risco de complicações associadas ao CVCTI e ao PICC, a sua manipulação exige profissionais com competências nesta área. Verificou-se também que em relação aos PICC, estes ainda são pouco utilizados, embora estejam comprovados os benefícios para o doente e para a gestão de cuidados de saúde. É assim fundamental destacar-se a necessidade de instruir e treinar toda a equipa de enfermagem para a colocação e otimização do PICC.