Comunicação efetiva na pessoa laringectomizada

Resumo

Introdução: A laringectomia total acarreta múltiplas alterações físicas, sociais e fisiológicas, sendo a mais notória a perda da voz laríngea. A comunicação ineficaz pode comprometer a qualidade dos cuidados de enfermagem.
Objetivo: Conhecer as intervenções de enfermagem e estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva nas pessoas submetidas a laringectomia total.
Metodologia: Revisão integrativa da literatura, de acordo com o modelo "PIO", segundo a questão de investigação: "Quais as intervenções de enfermagem e estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva nas pessoas submetidas a laringectomia total?". A seleção dos estudos decorreu no dia 8 janeiro 2021 e envolveu pesquisa nas bases de dados CINAHL® e MEDLINE® Foram incluídos todo o tipo de estudos, em português, espanhol e inglês, publicados entre 2013 e 2020.
Resultados: Identificaram-se 77 estudos e selecionados 5 para análise e extração de dados.
Conclusões: A revisão integrativa permitiu responder à questão de investigação, sendo identificadas diferentes intervenções enfermagem e estratégias terapêuticas.

Introdução

A pessoa com ostomia vivencia um processo de transição saúde/doença, necessitando de cuidados de enfermagem individualizados que promovam a adaptação e capacitação para a nova condição de saúde. O enfermeiro estomoterapeuta contribui de forma significativa para a construção de uma vivencia positiva neste processo de transição. A pessoa submetida a uma ostomia precisa de reiniciar a sua vida, de se autocuidar, de manter as suas relações sociais, ou seja, de integrar esta nova identidade no seu modo de vida ([1]).

O cancro de Cabeça e Pescoço (no qual se inserem as pessoas laringectomizadas), implica importantes alterações que condicionam significativamente o estilo de vida das pessoas, podendo acarretar mudanças na imagem corporal, na respiração, na deglutição e na comunicação. A sobrevida nestes tipos de cancro tem vindo a aumentar, em consequência do diagnóstico precoce e eficácia do tratamento, pelo que, consequentemente, cresce também a preocupação com a qualidade de vida destas pessoas ([2]).

A laringectomia total consiste na remoção completa da laringe cartilaginosa, osso hioide e músculos infra-hioideios conectados à laringe e possível remoção do espaço pré-epiglótico com a lesão ([3]). Com a excisão da laringe, e consequentemente das cordas vocais, deixa de haver produção de voz - fonação. "A voz é essencial para a comunicação humana, bem como a comunicação é fundamental para a condição de viver em sociedade" ([4]).

A comunicação é um dos mais importantes aspetos do cuidado de enfermagem. As pessoas submetidas as laringectomias totais vivenciam complexos e frustrantes problemas de comunicação, devendo os mesmos ser informados, previamente à cirurgia, sobre estas mudanças, para que se possa identificar e combinar alternativas à comunicação verbal, a utilizar após o procedimento cirúrgico ([5]).

A comunicação eficaz entre o enfermeiro e a pessoa é a chave para a prestação de cuidados de qualidade, facilita o processo de tomada de decisão, assim como a autogestão e a independência da pessoa com doença oncológica ([6]).

Deste modo, e apesar de existirem alternativas, as pessoas reforçam o impacto negativo que as alterações comunicacionais têm na sua vida, e consequentemente na sua família, já que afetam negativamente a expressão de si próprios, incluindo rir e chorar, bem como a interação social e, logo, diminuem a qualidade de vida, sendo estas alterações mais exuberantes entre o período que decorre entre a cirurgia e o momento em que se inicia a reabilitação quatro meses ([5]).

Assim sendo, é necessário não esquecer os sistemas alternativos à comunicação oral, que devem ser utilizados no período pós-operatório imediato. Devido à excisão da laringe, esta será feita através da escrita, gestos (bater de palmas) ou também da fala murmurada. Posteriormente, e com o apoio da terapeuta da fala e dependendo da colocação ou não da prótese fonatória, terá como alternativas a voz laríngea, a fala murmurada ou a voz ciciada, a voz traqueoesofágica, a voz oro esofágica e a voz sintetizada (laringe eletrónica) ([1]).

A comunicação aumentativa e alternativa, que segundo a American Speech-Language-Hearing Association, se destina a compensar e facilitar, permanentemente ou não, prejuízos e incapacidades dos sujeitos com graves distúrbios da compreensão e da comunicação expressiva (gestual, falada e/ou escrita), é uma área da prática clínica, educacional e de pesquisa e, acima de tudo, um conjunto de procedimentos e processos que visam maximizar a comunicação, complementando ou substituindo a fala e/ou a escrita ([7]).

É essencial que os enfermeiros sejam imaginativos, criativos e pacientes, descobrindo alternativas à comunicação oral. “Nunca se deve fingir perceber os doentes; nunca se deve falar mais alto do que o necessário - os doentes não têm dificuldade em nos perceber, nós é que temos dificuldade em os compreender” ([4], p.88).

Desta forma, tendo em conta todos estes pressupostos, o objetivo desta revisão passa por conhecer as intervenções de enfermagem e estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva nas pessoas submetidas a laringectomia total.

Método de revisão sistemática

Procurando responder aos objetivos anteriormente formulados, optou-se pela realização de uma revisão integrativa.

Como já referido, o ponto de partida para esta investigação emergiu de uma reflexão sobre a prática diária e da observação de diferente intervenções e estratégias de enfermagem, para a mesma pessoa com o mesmo problema de saúde. Assim, elevou-se a questão: "Quais as intervenções de enfermagem e estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva nas pessoas submetidas a laringectomia total?"

Para melhor estruturação desta questão, recorremos à estratégia "PIO" (enquanto variante do método “PICO”), como se apresenta no Table 1.

Table 1. Estratégia PIO

P - População	Pessoas adultas submetidas a laringectomia total
I - Intervenção	Intervenções de enfermagem e estratégias terapêuticas
O - Outcome	Comunicação efetiva

Após a formulação da questão de investigação e tendo por base o estado da arte apresentado, estabeleceram-se os critérios de inclusão para a seleção dos estudos primários, com a finalidade de orientar a pesquisa e a seleção da literatura científica. No Table 2 explanam-se os critérios de inclusão definidos para a presente revisão.

Table 2. Critérios de inclusão

Critérios de Seleção	Critérios de Inclusão
População	Adultos
Técnica Cirurgica	Laringectomia Total
Intervenção	Intervenções de enfermagem e terapias terapêuticas
Outcomes/Resultados	Comunicação efetiva
Data de Publicação	Entre 2013 e 2020
Língua	Português, Inglês e Espanhol
Tipos de Estudo	Todos os tipos de estudo

Formulada a questão de investigação e estabelecidos os critérios de inclusão, foram identificados os conceitos (descritores) para finalização da estratégia de procura. Assim procedeu-se à pesquisa de descritores controlados no DeCS e Mesh Browser, no entanto optou-se também pela utilização de conceitos em linguagem natural, importantes para pesquisa, não presentes nos descritores acima referidos. Em consequência, agregou-se os conceitos definidos aos operadores booleanos (delimitadores) como representado no Table 3.

Table 3. Agregação entre operadores booleanos e conceitos

Operadores booleanos	AND
OR	Conceito 1	Conceito 2	Conceito 3
	Laryngectomy	Communication	Nursing
	"Laryngeal Neoplasms"	"Nonverbal Communication"	"Nursing Care"
	"Head and Neck Neoplasm"	"Communication Aids for Disabled"	Nurs*
	"Head and Neck Surgery"	"Alternative and Augmentative Communication"

A associação entre conceitos e operadores booleanos, para direcionar a pesquisa, fez emergir a frase booleana: (Laryngectomy OR "Laryngeal Neoplasms" OR "Head and Neck Neoplasm" OR "Head and Neck Surgery") AND ("Communication Aids for Disabled" OR "Alternative and Augmentative Communication" OR Communication OR "Nonverbal Communication") AND (Nurs* OR Nursing OR "Nursing Care") como início da busca de evidência.

A localização e seleção dos estudos primários decorreu entre 23 de dezembro e o dia 8 de janeiro de 2021 e envolveu pesquisa eletrónica nas bases de dados: CINAHL® Complete (Cumulative Index to Nursing and Allied Helth Literature Complete) e MEDLINE® (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online Complete) with full text, através do agregador de conteúdos EBSCOhost®, como representado na Figure 1.

Figure 1. Processo de seleção dos estudos primários

Após o processo de seleção dos estudos primários, obtivemos quatro artigos para revisão, pois, após leitura integral, um dos artigos não ia ao encontro do nosso objetivo, pois não era focado em intervenções de enfermagem. Deste modo, alargamos a pesquisa para outra base de dados (Google Scholar), procuramos evidência científica em várias associações alusivas à Enfermagem, à estomaterapia e à pessoa laringectomizada (Registered Nurses Association of Ontario, APECE, Associação Brasileira de Estomaterapia, Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa, Associação Oncológica do Algarve, Sociedade Portuguesa de Enfermagem Oncológica e Associação Portuguesa de Limitados da Voz). No entanto, não foi encontrado nenhum tipo de estudo ou artigo científico.

De todo o processo de pesquisa, resultou a elaboração de um documento para extração da informação dos estudos selecionados, tendo por base as orientações para realização de uma revisão integrativa, designadamente, quanto aos autores, ano de publicação, objetivo, metodologia, participantes, intervenções e/ou estratégias terapêuticas e o resultado (comunicação efetiva).

Para avaliar a qualidade metodológica dos artigos foi utilizada a grelha de avaliação de [8], JBI’s Critical Appraisal Tools, (2020), seguindo a tipologia de cada estudo, como se pode verificar no Table 4 apresentado em seguida. Atribui-se um score igual a cada item da checklist, determinando assim a percentagem de resposta afirmativa de cada estudo aos critérios da avaliação. Foram considerados como de baixa qualidade metodológica os estudos que respondessem afirmativamente até 25% dos itens, de qualidade metodológica satisfatória entre os 26% e 50% dos itens, de boa qualidade metodológica entre 51% e 75% dos itens e muito boa qualidade metodológica os que respondessem afirmativamente a mais de 76% dos critérios.

Table 4. Avaliação e qualidade metodológica e nível de evidência

Estudo	Desenho do estudo	Instrumento de avaliação e classificação do estudo	Nível de evidência (segundo JBI)
Frade et al., 2019, Portugal	Scoping Review	Checklist for Systematic Reviews (JBI, 2020) Composta por 11 itens dos quais obtivemos 9 itens afirmativos – Classificação= 81% considerando muito boa qualidade metodológica.	4a
Frade et al., 2017, Portugal	Artigo descritivo	Checklist for Text and Opinion (JBI, 2020) Composta por 6 itens dos quais obtivemos 5 itens afirmativos – Classificação= 83% considerando muito boa qualidade metodológica.	5b
Diaz, Rita Rocio Marquez, 2018, Espanha	Estudo de caso clínico	Checklist for Case Reports (JBI, 2020) Composta por 8 itens dos quais obtivemos 6 itens afirmativos – Classificação= 75% considerando boa qualidade metodológica.	4d
Brunner et al., 2016, Estados Unidos	Artigo descritivo	Checklist for Text and Opinion (JBI, 2020) Composta por 6 itens dos quais obtivemos 6 itens afirmativos – Classificação= 100% considerando muito boa qualidade metodológica	5b
ACI - Agency for clinical innovation, 2013, Austrália	Guideline	Avaliação de Normas de Orientação Clínica (AGREE II) Classificação de 6 na sua qualidade geral	5a

Para a análise da guideline recorremos ao Instrumento [9]AGREE II. Procedeu-se ao cálculo da pontuação de cada domínio, obtendo uma avaliação global, sendo atribuída a classificação de 6 na sua qualidade geral. As autoras recomendariam o seu uso na prática.

Todo o processo de seleção e análise da literatura científica foi efetuada por dois autores diferentes, que avaliaram de forma independente os títulos, resumos, qualidade metodológica e o grau de evidência dos estudos utilizando os mesmos critérios. Na falta de consenso, reunimos de forma a obter unanimidade na avaliação dos estudos, minimizando assim os erros de viés de seleção.

Apresentação dos resultados

Nesta revisão integrativa foram identificados cinco artigos publicados entre 2013 e 2020.

Foram eleitos dois artigos portugueses, um artigo espanhol, um artigo e uma guideline em inglês. A metodologia utilizada nos artigos eleitos variou entre artigos teóricos, estudo de caso, scoping rewiew e uma guideline.

A exibição dos resultados em quadro (Table 5) permite o mapeamento dos dados extraídos dos estudos analisados para que seja possível enquadrar os resultados com o objetivo da revisão.

Table 5. Extração dos dados

Autor/Ano	Objetivo	Metodologia	Intervenções e estratégias identificadas
Frade, et al., 2019	Identificar a evidência científica disponível na literatura sobre as intervenções promotoras de uma comunicação eficaz, da pessoa submetida a laringectomia total, no período peri-operatório.	Scoping Review	Mímica labial e expressões faciais; Gestos e sinais; Perguntas simples com respostas “sim” ou “não”; Escrita: folhas soltas, blocos de notas, quadro mágico ou quadro seco + marcadores; Quadro de letras (tabela com alfabeto); Quadro de figuras e/ou ilustrações; cartões Dispositivos computorizados geradores de fala; Dispositivos eletrónicos geradores de fala (ex: DynaMyte™; MassageMate™; SpringBoard) Dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que tenham software instalado para a comunicação e que permitem a emissão de fala artificial; Aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis que permitem a emissão de fala artificial (ex: Proloquo2Go e Predictable; Grid Player; PTMagic contact; Vox4all; Google Tradutor); Prestação de apoio emocional (reforços positivos); Incorporação da família; Condições ambientais (ambiente calmo e tranquilo e as competências dos profissionais de saúde).
Frade, et al., 2017	Identificar intervenções optimizadoras da comunicação, utilizando dispositivos eletrónicos portáteis e descrever o modo de utilização dos mesmos, com o intuito de melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem, promotores da comunicação eficaz na pessoa submetida a laringectomia total no período peri-operatório.	Artigo teórico	Seleção e educação de técnicas de AAC (aumentativa e/ou alternativa de comunicação) no pré-operatório; Dispositivos eletrónicos geradores de fala que produzem voz artificial pré-gravada, digitalizada ou sintetizada (ex. DynaMyte™, MassageMate™ ou SpringBoard); Dispositivos eletrónicos portáteis (telemóvel, tablets, computadores portáteis) que tenham software instalado para a comunicação que transformam o texto, e/ou símbolos e/ou imagens em fala (ex: Proloquo2Go, Predictable, Grid Player, PTMagic contact, Vox4all e Google Tradutor); Smartphone e Tablets com funcionalidades que possuem sintetizadores de voz e permitem a conversão de texto em fala (ex: dispositivos "Apple").
Diaz, 2018	Enfatizar a importância da assistência integral de enfermagem ao paciente laringectomizado, nomeadamente o desenvolvimento de um plano de cuidados onde consta o diagnóstico Comprometimento da Comunicação Verbal	Estudo de caso	Escolha dos métodos alternativos de comunicação no pré-operatório; Condições ambientais (ambiente calmo e tranquilo e propicio a comunicação); Disponibilidade e paciência; Perguntas diretas com respostas "sim" e "não" e aceno de cabeça; Utilização de uma campainha; Utilização da escrita através do quadro mágico; Quadro negro com ilustrações de situações ou necessidades mais frequentes. A longo prazo a voz esofágica é planeada como método de comunicação verbal; Avaliação dos métodos de comunicação implementados durante o pós-operatório; Uso do reforço positivo feedback; Inclusão da família. Avaliação do stress do cuidador.
Brunner et al., 2016	Não descrito no artigo	Artigo teórico	Ambiente calmo; Uso da escrita (quadros com marcadores); Mimica labial e expressões faciais; Gestos; Perguntas simples com respostas "sim" e "não"; Utilização de um tradutor (se aplicável); Aplicações para dispositivos eletrónicos com sistema operativo iOS: "iPhone", "iPad" da "Apple" (ex: Proloquo2Go).
ACI, 2013	Orientar as unidades de saúde locais e/ou hospitais a desenvolverem políticas e práticas locais para mapeamento da sua população específica de doentes. As recomendações aplicam-se a pacientes adultos portadores de traqueostomia temporária ou definitiva que se encontram internados em instalações de cuidados agudos.	Guideline	Avaliação da comunicação e escolha do(s) sistema(s) de comunicação aumentativo(s) adequado(s), num momento pré-operatória; Mímica labial; Gestos; Escrita: caneta e papel ou quadro branco e marcador; Quadro de comunicação genérico; Perguntas diretas com respostas "sim" e "não"; Uso da laringe eletrónica; Avaliação contínua dos métodos alternativos de comunicação; Apoio psicológico e emocional Envolvimento da equipa multidisciplinar; Inclusão da família.

No que se refere à avaliação, escolha e educação dos sistemas alternativos de comunicação, é referido por ACI (2013), [10]) e [5]) que deve ser realizado na consulta de pré-operatório. No entanto, segundo [11] e [10], esta avaliação deve ser contínua, de acordo com as preferências e estado clínico da pessoa.

As perguntas simples com respostas “sim” ou “não” ou recurso a aceno de cabeça e/ou piscar de olhos, batidas de pés, bem como a escrita (folhas soltas, blocos de notas, canetas, quadro mágico ou quadro seco + marcadores) são as estratégias referidas por [11], [12]), [10]) e [13]).

Já o uso de mímica labial, expressões faciais e gestos são citados por [11], [12]) e [13]). O quadro letras (tabela alfabeto) e/ou quadros ou cartões de figuras e/ou ilustrações (necessidades e situações mais frequentes) são referidos nos artigos de [11], [10]) e [13].

Os dispositivos eletrónicos geradores de fala (ex. DynaMyte™, MassageMate™ ou SpringBoard) bem como os dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que tenham software instalado para a comunicação e que permitem a emissão de fala artificial são referidos em ambos os artigos de [5] e [13]).

As aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que permitem a emissão de fala artificial (ex: Proloquo2Go e Predictable; Grid Player; PTMagic contact; Vox4all; Google Tradutor), além de serem referidos nos artigos anteriores são também mencionados em [12]).

Por fim, mas não menos importantes, existem também outros fatores que modificam a comunicação, sendo eles as condições ambientais - [12]), [10]) e [13]), o apoio psicológico e emocional com recurso ao reforço positivo e feedback e a inclusão da família referenciado em: [11], [10] e [13].

Existem ainda algumas estratégias e intervenções que aparecem descritas em apenas um artigo, são elas: a disponibilidade e paciência dos enfermeiros; utilização da campainha; planeamento da voz esofágica a longo prazo, como método de comunicação verbal e a avaliação do stress do cuidador citadas por [10]). Mas também o envolvimento da equipa multidisciplinar e o uso da laringe eletrónica referidos na [11].

Discussão dos Resultados

A análise e a reflexão sobre os artigos selecionados permitiram dar resposta à questão de investigação formulada, na medida em que todos eles abordavam intervenções enfermagem e estratégias terapêuticas que podem ser desenvolvidas pelos enfermeiros para otimizar a comunicação da pessoa submetida a LT.

Nos artigos selecionados, não se encontram descritas com linguagem universal nem pormenorizadas as intervenções de enfermagem elencadas. No entanto, considerando a importância de uma linguagem universal para todos os enfermeiros e a relevância da existência de intervenções específicas, optamos por colocar as intervenções de enfermagem encontradas adaptadas à “CIPE - Classificação internacional para a prática de enfermagem" [14].

As intervenções de enfermagem que emergiram nesta revisão foram:

· Avaliar evolução do conhecimento sobre sistemas alternativos de comunicação;

· Ensinar sobre sistemas alternativos de comunicação;

· Avaliar evolução da capacidade para usar sistemas alternativos de comunicação;

· Instruir o uso de sistemas alternativos de comunicação;

· Treinar uso de sistemas alternativos de comunicação;

· Implementar estratégias facilitadoras da comunicação.

No que concerne as estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva a ser implementadas, concretizando algumas das intervenções previamente referidas, foram encontradas várias ao longo da análise dos artigos selecionados.

O uso de perguntas simples com respostas “sim” ou “não”, bem como a escrita são as estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva mais vezes mencionadas nos artigos.

Contudo, para [12]), a escrita pode ser difícil no período pós-anestésico, e para [5]), a ressecção ganglionar cervical, o edema cervico-facial, provocado pela LT, podem prejudicar quer a movimentação dos lábios quer a mobilidade do membro superior e a coordenação olho-mão, indispensável para a escrita legível no pós-operatório imediato. [10]), no entanto, alerta-nos para a necessidade de evitar a punção venosa no membro dominante da pessoa.

Em igualdade de referência encontram-se: o uso de mímica labial, expressões faciais, gestos; quadro letras (tabela alfabeto) e/ou quadros ou cartões de figuras e/ou ilustrações (necessidades e situações mais frequentes); avaliação, escolha e educação dos sistemas alternativos e aumentativos de comunicação na consulta de pré-operatório; as condições ambientais favoráveis à comunicação; o apoio emocional com recurso ao reforço positivo e feedback; inclusão da família e as aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que permitem a emissão de fala artificial (ex: Proloquo2Go e Predictable; Grid Player; PTMagic contact; Vox4all; Google Tradutor) como estratégias terapêuticas a implementar.

Para [12]), a mímica labial não é facilmente compreendida.

[10]), refere-nos que tanto o quadro negro como a linguagem não verbal mostraram-se suficientes como métodos de comunicação no pós-operatório imediato, enquanto que para [12]) e para [5]), tanto as perguntas como a escrita e os gestos, são estratégias ineficazes, inconsistentes e pouco individualizadas, provocando frustração e ansiedade num doente incapaz de expressar as suas necessidades.

Para [12]), o uso das aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis que permitem a emissão de fala artificial acarreta vários constrangimentos: existência de dispositivos portáteis, normas de segurança e privacidade hospitalar, localização dos dispositivos em tempo real, acessórios necessários, nível de alfabetização tecnológica das pessoas, difíceis visuais e a falta de opções multilingues. Porém, o mesmo autor, considera que o uso da tecnologia pode ajudar no pós-operatório e aliada ao pensamento crítico auxilia os profissionais de saúde a estabelecer uma comunicação efetiva com a pessoa submetida a LT.

Os dispositivos eletrónicos geradores de fala (ex. DynaMyte™, MassageMate™ ou Spring Board) bem como os dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que tenham software instalado para a comunicação e que permitem a emissão de fala artificial são referidos por dois autores como estratégias terapêuticas a adotar com alguma facilidade pois fazem parte do nosso dia-a-dia, no entanto, para [5]), o sucesso da sua utilização é condicionado por múltiplos fatores como a capacidade cognitiva e física da pessoa e as suas preferências, o treino do cuidador, bem como o avanço tecnológico e a complexidade do dispositivo. Por outro lado, a mesma autora considera a existência de inúmeras vantagens e benefícios na sua utilização como: empoderamento, facilidade de utilização e valor social da tecnologia móvel e elevada funcionalidade.

Em jeito de conclusão, os enfermeiros devem intervir sempre que alguma pessoa apresente problemas de comunicação, fornecendo-lhes recursos que otimizem a sua comunicação e promovam a sua adaptação e, consequentemente, melhorar as suas qualidades de vida ([5]).

Conclusão

A implementação da avaliação, ensino, instrução e treino dos sistemas alternativos de comunicação no pré-operatório, tendo em conta a capacidade cognitiva e física da pessoa, bem como as suas preferências e procurando a consciencialização e o envolvimento da pessoa e do seu cuidador desde o início do processo, promove tanto a redução do stress como todo o decorrer do pós-operatório.

No que diz respeito às estratégias facilitadoras da comunicação suscitou-nos especial interesse a utilização de quadro mágico, quadro de letras, figuras e/ou ilustrações, dispositivos computorizados geradores de fala, dispositivos eletrónicos portáteis móveis e aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis.

Para além das estratégias terapêuticas e intervenções de enfermagem já referidas, a realização desta revisão, ao permitir-nos adquirir um conhecimento mais abrangente nesta área, fez emergir também outras recomendações para a prática.

Assim, percebemos que, sempre que possível, devemos privilegiar o lado oposto ao dominante para colocar perfusões endovenosas, permitindo ter o membro dominante mais livre para usar o sistema comunicação alternativo escolhido. E que é também importante, ter sempre em atenção o nível da cabeceira da pessoa, prevenindo o edema ocular exacerbado responsável pelo compromisso da visão. É importante nunca descurar as condições ambientes, da inclusão da família e das necessidades emocionais da pessoa laringectomizada.

O facto de termos incluído apenas artigos/estudos de duas bases de dados, publicados nos últimos oito anos e escritos em inglês, português, espanhol podem ser também fatores a ter em conta como possíveis limitações deste trabalho.

Por fim, cabe-nos salientar que cada pessoa laringectomizada deve escolher o sistema alternativo que considerar mais vantajoso no momento, sem que daí resulte qualquer prejuízo no cuidado, e que ao longo do contínuo de tempo possa alternar entre eles, sempre que considerar necessário, sentido que a sua comunicação é efetiva.